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余力生:声治疗在耳鸣治疗中的地位及意义
作者:  更新时间:2019/6/17 17:11:35

原创: 2019BIAC 听力行业通讯 

2019年6月9日,由北京市科学技术协会与北京听力协会主办的“2019北京国际听力学大会”在北京国际会议中心圆满结束。本届大会邀请了来自泰国、美国、英国、加拿大、中国台湾等海内外共56位专家学者参与主题分享,共有39个学术演讲和2场圆桌讨论,20余位特邀嘉宾和代表参会交流。现将学术演讲与讨论的精彩内容整理并分享,希望能推动行业专业发展。

6月8日下午,北京大学人民医院耳鼻咽喉科主任余力生教授就“声治疗在耳鸣治疗中的地位及意义 ”为本届大会作主题发言。余教授结合多年临床实践经验和多地学习交流成果,深入浅出地阐释不同时期有关耳鸣的医学认识及声治疗的方法、地位及其意义。幽默诙谐的语言、形象贴切的比喻,得到了阵阵热烈的掌声。

余力生,北京大学人民医院耳鼻咽喉科,主任医师 二级教授 博士生导师。现任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会常委、国际耳内科学会中国分会副主席、《中华耳科学杂志》副主编、中国研究型医院学会听觉医学专业委员会副主委、医促会耳内科分会副主委、人工听觉分会副主任委员、中国老年保健医学委员会耳鼻咽喉分会副主任委员、Collegium Oto-Rhino-Laryngologium Amicitiae Sacrum 会员、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临床耳鼻咽喉科杂志》、《听力学及言语疾病杂志》等多本专业杂志编委。北京医学会耳鼻咽喉头颈外科学会副主任委员、德国耳鼻咽喉头颈外科学会会员、北京市首批医疗鉴定专家库成员。

早在90年代,余力生主任回国后写的第一篇文章便是关于耳鸣声治疗。J. Hazell 和 P. Jastreboff 提出了一种新的方法治疗慢性耳鸣,即所谓的耳鸣习服疗法(Tinnitus-Retraining-Therapy,TRT)。

在不久前台湾的国际耳鸣大会上,我们发现听觉系统疾病逐渐在向全身疾病扩展。耳科医生普遍认为急性耳鸣和听觉系统内疾病有关,但目前国际上认为,慢性耳鸣的形成与听觉系统的损伤关联性不大,不在听觉系统本身形成。耳鸣绝大部分病人是不需要去做处理,但是有10%~20%的病人又需要去做治疗,这部分病人就需要用“声治疗”

关于耳鸣的治疗,经过了3过阶段,从早期的音乐治疗,到70、80年代系统的提出“声治疗”、到90年代的“习服治疗”、再到现在我们说的“精准声治疗”。目前最流行的是“耳鸣的行为认知疗法”。声治疗从主导的地位慢慢演变成了从属地位。

耳鸣掩蔽治疗

最早耳科医生认为耳鸣的产生是在内耳,是耳蜗基底膜的振动异常造成的,耳科医生通过改变基底膜振动来缓解耳鸣产生的影响,利用真实可控的声音去压制耳鸣的声音,缓解未知来源耳鸣声音带来的恐惧。耳鸣掩蔽治疗有三种模式:

掩蔽停止则耳鸣出现;

掩蔽疲劳与耳鸣不应期增大,要想掩蔽耳鸣,需要越来越大,越来越长的掩蔽信号;

耳鸣疲劳:可将掩蔽信号的强度减小(响度及持续时间)。

鉴于掩蔽治疗过程中耳鸣对侧掩蔽、中枢掩蔽、耳鸣残余抑制现象的存在,越来越多人认为:耳鸣是感知到的声音,没有相应耳蜗内振动、机械活动;大脑的某个地方,一些神经的活动,被感知为声音的信号。这也为耳鸣的神经生理学模型提供了重要依据。


耳鸣习服治疗

1990年,Jastreboff首次提出耳鸣是自主神经系统和听觉系统共同参与产生 。


外周损伤(耳鸣的启动因素);

中枢听觉皮层通路重组,因此认为耳鸣是“中枢重塑性疾病”;

边缘系统是对耳鸣负面情绪的来源,“耳鸣慢性化”。

1995年葡萄牙召开的国际耳鸣大会上,J. Hazell 和 P. Jastreboff 提出了一种新的方法治疗慢性耳鸣,即所谓的耳鸣习服疗法(Tinnitus-Retraining-Therapy,TRT)。

人群中耳鸣发病率很高、大多都会对耳鸣习服,无需医学干预。影响耳鸣习服的因素主要有:

人的情绪状态或者个性,可以使自然的习服过程变慢,包括情绪问题、睡眠障碍、注意力困难;

缺乏习服是耳鸣慢性存在的原因;

注意力在耳鸣烦恼中发挥重要的作用,如何帮助患者学习注意力转移的策略,减少对耳鸣声音的关注,增加对真实声音的关注。

耳鸣习服疗法包括医患直接咨询和声治疗两方面,治疗实践中发现直接咨询扮演了至关重要作用,声治疗可以加速耳鸣的习服。

耳鸣习服治疗中声治疗的类型:

掩蔽治疗:和以前掩蔽的概念完全不同,多采用不全掩蔽;

宽频噪声:白噪声、粉红噪声、褐色噪声等;

精准音乐治疗:确定耳鸣相应频率后,为患者定制爱听的音乐,从中剔除耳鸣相关频率,让患者每天听。(比较新近的方法)

习服治疗中声治疗的做法:

习服治疗:应该循序渐进;

习服治疗的音量不宜过大,只要能够听到即可;

开始时,每天分次使用,总时间为1小时左右,逐渐延长使用时间和次数;

慢慢过渡到每天使用6小时左右,但每次使用的时间最好不超过1小时。

余教授同时指出,习服疗法相对比较脆弱,当出现新的应激因素、焦虑、生活事件时或可再次诱发耳鸣;同时听觉过敏、有听觉重振的患者是声治疗的相对禁忌人群;治疗时切不可忽视对于耳鸣的正面咨询和积极引导,选择患者爱听的又不会被记忆的音乐作为“道具”即可。

耳鸣行为认知疗法

认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)是“谈话治疗”中最主要的形式。它是一种心理治疗,通常用来配合药物治疗,用于治疗基于情绪问题的疾病的短效手段,如焦虑、抑郁。

随着医疗技术的发展进步,尤其fMRI和PET检查技术、耳鸣的大脑模型,得到大家一致认可。具体描述如下:

感觉水平:主要指听觉系统内部。耳鸣患者在耳蜗背核、下丘脑、初级听觉皮层中枢以及次级听觉皮层中枢自发性神经活动增强。

整体水平:主要指中枢皮层感知系统,包括四个核心区:前额叶背外侧皮质、眶额皮质、前扣带回皮质、楔前叶/后扣带回皮质。

额叶-顶叶-扣带回网络对颞叶皮层有自上而下的影响,可以增强颞叶神经元的兴奋性。

由此可见听觉系统、非听觉系统在内的中枢系统异常神经活动在耳鸣的产生过程中都有重要影响。

脑科学的研究发现,大脑额叶会影响认知能力,额叶功能的异常也会下行调节导致耳鸣的产生。

睡眠障碍、甜食成瘾、酒精、香烟、视力听力下降都会影响额叶功能,需要耳鸣的患者朋友引起重视。

另外助听器耳鸣程序的设置以及耳鸣习服音乐功能,人工耳蜗干预都是针对听力损失导致耳鸣的有效方法,也可以防止听力损失导致的中枢功能退化。

最后余教授总结到,对于耳鸣力求寻找病因并对症治疗;声治疗虽不是万能的,但是可以缩短耳鸣康复时间;行为认知疗法是目前最受推崇的方法。



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